Grossesse caisse-maladie : prestations, coûts et assurance complémentaire
Quelles prestations de la caisse-maladie sont couvertes en cas de grossesse ? Compando explique les prestations de maternité, l'exemption de coûts et quelle assurance complémentaire vaut la peine pour les futurs parents.
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1. Combien coûte une grossesse ?
Pour les prestations médicales liées à la maternité, aucune participation aux coûts ne survient généralement. Pour l'assurance de base obligatoire, ni franchise, ni quote-part, ni contribution hospitalière ne sont facturées, pour autant qu'il s'agisse de prestations de maternité listées par la loi.
Maternité dans la loi
Le terme maternité comprend selon l'art. 5 LPGA trois phases : grossesse, accouchement et période de récupération subséquente de la mère. L'exemption de franchise dans l'assurance de base est ancrée à l'art. 64 al. 7 LAMal et s'applique aux trois phases.
À partir de la 13e semaine de grossesse jusqu'à huit semaines après l'accouchement, la participation aux coûts est aussi supprimée en cas de maladie, accident et infirmités congénitales, par exemple lors d'un séjour à l'hôpital pour éviter une naissance prématurée ou un diabète gestationnel. Deux exceptions subsistent : la prévention (frottis du cancer) et les traitements dentaires.
L'aperçu suivant montre les périodes d'exemption de franchise :
Période | Part propre | Signification |
|---|---|---|
Semaine 1 à 12 | Oui | Régulière* |
Semaine 13 à accouchement | Non | Aucune |
À l'accouchement | Non | Aucune |
8 semaines après accouchement | Non | Aucune |
Dès la 9e semaine après accouchement | Oui | Régulière |
*Les prestations spécifiques de maternité comme le premier contrôle gynécologique de grossesse sont déjà exemptées de franchise dès le jour 1.
Pour les médicaments et objets, le moment de la délivrance décide : Après la 13e semaine de grossesse, la participation aux coûts est supprimée par exemple pour les bas de compression ou les médicaments prescrits en cas de maladie.
Comparer les primes d'assurance-maladie
Même pendant la grossesse, comparer les caisses-maladies vaut la peine. Les primes pour des prestations identiques diffèrent nettement selon l'assureur, la région et le modèle.
2. Quelles prestations la caisse-maladie paie-t-elle en cas de grossesse et d'accouchement ?
Pendant la maternité, les frais médicaux essentiels sont couverts par l'assurance de base. Les prestations de l'assurance de base sont uniformes par la loi, mais les primes diffèrent entre les assureurs.
L'échographie 3D et la baby TV sans indication médicale ne sont pas couvertes. Le test prénatal non invasif (NIPT) n'est pris en charge qu'en cas de risque élevé après le test du premier trimestre.
3. Que paie la caisse-maladie en cas de grossesse à risque ?
En cas de grossesse à risque, des examens plus fréquents et supplémentaires sont couverts. L'exemption de franchise dès la semaine 13 s'applique aussi ici.
Exemple de calcul grossesse à risque
Une personne assurée attend des jumeaux, a des contractions prématurées en 32e semaine avec séjour hospitalier de deux semaines, naissance prématurée en 36e semaine par césarienne et un séjour de dix jours des jumeaux aux soins intensifs. Coûts totaux : estimés CHF 30'000 à 50'000 (valeur indicative selon l'hôpital et l'évolution). La participation aux coûts de la personne assurée s'élève à CHF 0, car le traitement a lieu après la semaine 13. À titre de comparaison : sans exemption de franchise, environ CHF 3'200 seraient dus (CHF 2'500 de franchise + CHF 700 de quote-part).
4. Que paie la caisse-maladie en cas de césarienne ?
L'assurance de base couvre entièrement la césarienne médicalement nécessaire. Les indications sont par exemple position défavorable de l'enfant, grossesse multiple, conditions préexistantes de la mère ou complications aiguës de l'accouchement.
Pour une césarienne de convenance sans indication médicale, les frais propres typiques se situent entre CHF 2'000 et CHF 5'000 en sus de la franchise et de la quote-part. Une garantie de prise en charge écrite avec différences tarifaires par rapport à un accouchement naturel apporte la clarté. Une assurance complémentaire hospitalière couvre ces frais supplémentaires partiellement ou entièrement.
Le séjour à l'hôpital après une césarienne est couvert dans l'assurance de base et dure généralement cinq à sept jours (contre trois à quatre jours pour un accouchement naturel). Le nouveau-né est co-assuré pendant cette période via la mère, pour autant qu'il soit en bonne santé.
5. Qui paie une interruption de grossesse ?
L'assurance-maladie distingue entre interruption de grossesse médicalement indiquée et non médicalement indiquée.
Coûts en cas d'interruption sans indication médicale
Les interruptions de grossesse non médicalement indiquées comptent auprès de la caisse-maladie comme maladie. Une interruption n'est autorisée en Suisse que dans les 12 semaines suivant les dernières règles. Comme l'intervention ne tombe donc pas dans la période d'exemption de coûts dès la semaine 13, l'assurance de base prend en charge les coûts seulement après déduction de la franchise et de la quote-part.
Différent pour une interruption médicalement indiquée : À partir de la 13e jusqu'à la 23e semaine de grossesse révolue, la participation aux coûts est entièrement supprimée. Les traitements pour complications ainsi qu'un examen de contrôle et jusqu'à dix visites à domicile d'une sage-femme sont aussi couverts.
6. Une assurance complémentaire vaut-elle la peine pour la grossesse ?
L'assurance de base prend en charge toutes les prestations médicalement nécessaires liées à la grossesse et à l'accouchement. Avec une assurance complémentaire vous élargissez la protection au confort, au libre choix de l'hôpital ou aux thérapies complémentaires. Des assurances complémentaires spéciales pour la grossesse couvrent l'accompagnement de la sage-femme, la préparation à l'accouchement et les prestations du post-partum.
Important : Pour les prestations de maternité, des délais d'attente de 9 à 12 mois s'appliquent généralement. En cas de grossesse déjà existante, la protection pour cet accouchement ne s'applique souvent plus.
Quelle assurance complémentaire convient à la situation personnelle dépend des besoins personnels, du canton de résidence et de la taille de la famille. Avec plusieurs enfants, les familles profitent en outre de rabais famille à partir du deuxième ou troisième enfant.
Comparer les assurances complémentaires
Mère et enfant ont des besoins différents en assurances complémentaires. Le comparatif par paquet de prestations et situation familiale montre les modules adaptés.
