Assurance de base : quelles prestations la caisse-maladie paie-t-elle ?
Les prestations de l'assurance de base sont fixées par la loi et identiques chez chaque caisse-maladie. Compando informe sur le catalogue complet selon la LAMal et montre où existent des lacunes de couverture.
1. Que couvre l'assurance de base ?
L'assurance obligatoire des soins (AMO) est le fondement du système suisse d'assurance-maladie et prend en charge pour vous certaines prestations médicales avec la participation aux coûts. Condition préalable : les prestations doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE).
Ce que paie votre assurance de base est défini par la loi. L'étendue des prestations est identique chez les quelque 40 caisses-maladies autorisées, la prime en revanche ne l'est pas. Lors du changement vers une caisse-maladie moins chère, vous ne perdez aucune prestation. Votre modèle d'assurance choisi fait une différence notable dans la charge annuelle. Quiconque optimise la prime de manière ciblée économise souvent plusieurs centaines de francs par an pour économiser sur les primes d'assurance-maladie.
Les trois éléments de la participation aux coûts
Vous participez à vos frais de santé en trois paliers :
- Franchise (CHF 300 à CHF 2'500 par an) : jusqu'à ce montant, vous supportez vous-même toutes les prestations médicales. Ce n'est qu'après que l'assurance de base prend en charge les coûts.
- Quote-part 10 % : après que votre franchise est épuisée, vous payez 10 % des autres frais médicaux. Jusqu'à un montant maximal de CHF 700 pour les adultes et CHF 350 pour les enfants.
- Contribution hospitalière CHF 15 par jour : les adultes paient une contribution par nuit à l'hôpital. Les mineurs et les personnes de moins de 25 ans en formation en sont dispensés. En cas de revenu bas, la réduction de prime de votre canton de résidence vous soulage en outre.
Bon à savoir : La franchise s'applique par année civile. Une intervention en décembre avec traitement de suivi en janvier conduit à une double charge de franchise. Regroupez donc autant que possible les interventions planifiables dans la même année civile.
Trouver l'assurance de base adaptée
Compando compare les primes de toutes les caisses-maladies suisses avec tous les modèles et franchises. Vous trouvez ainsi l'assurance-maladie adaptée à votre lieu de résidence et situation de vie.
2. Quelles prestations sont incluses dans l'assurance de base ?
L'assurance de base prend en charge toutes les prestations pour le diagnostic ou le traitement d'une maladie qui sont fixées dans la loi sur l'assurance-maladie et l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS). Voici les douze domaines de prestations les plus importants en aperçu :
Étendre la couverture avec une complémentaire
De nombreuses prestations sont couvertes dans l'assurance de base, mais pas toutes. Pour plus de couverture et de confort comme chambre privée à l'hôpital, contribution lunettes pour adultes ou médecine alternative étendue, une assurance complémentaire couvre les lacunes.
3. Que ne paie pas l'assurance de base ?
Les lacunes de couverture sont définies par la loi et donc bien prévisibles. L'assurance de base ne prend pas en charge ou seulement de manière restreinte cinq domaines :
Domaine | Statut assurance de base | Complémentaire judicieuse |
|---|---|---|
Traitements dentaires | Non couverts (sauf accident) | Assurance complémentaire dentaire |
Lunettes adultes | Pas de droit | Assurance complémentaire ambulatoire |
Confort à l'hôpital | Division commune | Complémentaire hospitalière semi-privée/privée |
Fitness et prévention | Non couverts | Modules de prévention ambulatoires |
Couverture à l'étranger | Limitée à 2× tarif CH | Voyage ou complémentaire hospitalière |
En détail cela signifie : caries, plombages et traitements de racine vous les payez vous-même, un appareil dentaire pour enfants coûte rapidement CHF 7'000 à 15'000 sans remboursement. En cas d'urgences hors UE/AELE, l'assurance de base paie au maximum le double des coûts de référence suisses. Une opération d'urgence aux États-Unis peut rapidement coûter plus de CHF 100'000. Dans le modèle semi-privé, vous payez par jour d'hôpital environ CHF 50 à 150 de frais supplémentaires, dans le modèle privé en conséquence plus. L'assurance de base et complémentaire sont juridiquement clairement délimitées.
4. Quand ai-je besoin d'une assurance complémentaire ?
Si une assurance complémentaire vaut la peine pour vous dépend de l'âge, du profil de santé et des exigences. Ce tableau assigne à chaque situation de vie une assurance complémentaire possible :
Situation de vie | Profil | Complémentaire possible |
|---|---|---|
Jeune famille | Enfants avec appareil dentaire | Complémentaire dentaire enfants |
30-50, en bonne santé | Hôpital rarement, UE/AELE | Complémentaire ambulatoire |
Adepte médecine alternative | Acupuncture mensuelle | Complémentaire médecine alternative |
Porteur de lunettes | Aide visuelle tous les 2-3 ans | Forfait lunettes ambulatoire |
Voyageurs pays cher | USA/Japon/Canada plusieurs fois | Hospitalier privé ou complémentaire voyage |
Style de vie actif | Fitness + prévention | Complémentaire prévention |
Conseil Compando : Vous pouvez souscrire l'assurance de base et complémentaire chez différents assureurs via le splitting. Les prestations restent indépendantes. Ainsi vous trouvez l'assurance de base la moins chère et une complémentaire adaptée en même temps.
Calculer votre possibilité d'économie
Quelle combinaison d'assurance de base et complémentaire convient à votre profil ? Compando compare toutes les caisses-maladies suisses pour votre lieu de résidence et montre la différence de prime annuelle.
