Participation aux coûts caisse-maladie : ce que vous payez vous-même

1. Qu'est-ce que la participation aux coûts ?

Lorsque vous bénéficiez d'une prestation médicale de l'assurance de base, vous devez participer aux coûts. Cette part propre est due annuellement et est facturée selon la date de traitement, et non selon la date de facture.

Comme les prestations de l'assurance de base sont identiques chez toutes les caisses-maladies, le changement vers une caisse-maladie moins chère vaut la peine sans perte de prestations. Votre modèle d'assurance choisi et votre franchise déterminent la charge annuelle bien plus fortement qu'un simple changement d'assureur.

2. Comment la participation aux coûts à la caisse-maladie se compose-t-elle ?

Dans le système suisse d'assurance-maladie, la participation aux coûts se compose de trois éléments : franchise, quote-part et, en cas de séjour stationnaire à l'hôpital, en outre la contribution hospitalière.

Franchise

Vous payez la franchise une fois par année civile. Pour les adultes, elle s'élève au minimum à CHF 300 et au maximum à CHF 2'500. Avec une franchise basse, vous payez moins de frais de traitement vous-même, mais la prime est plus élevée. Avec une franchise élevée, la prime est plus basse, mais votre part propre en cas de maladie est plus élevée. Ce n'est qu'après épuisement de la franchise que la caisse-maladie prend en charge les autres coûts moins la quote-part.

Quel niveau convient sur le plan du calcul dépend des frais de santé attendus. Le choix de la franchise tient compte ensemble de l'économie de prime et des frais propres maximaux.

Quote-part

Dès que la franchise est épuisée, vous prenez en charge 10 pour cent des autres frais de traitement jusqu'à un maximum de CHF 700 par an pour les adultes. Pour les enfants, le maximum est de CHF 350 par an. Si plusieurs enfants sont assurés auprès de la même caisse-maladie, la quote-part pour tous les enfants ensemble est limitée à CHF 1'000 par an.

Contribution hospitalière

En cas de séjour à l'hôpital, l'assurance de base prend en charge non seulement le traitement, mais aussi l'hébergement et la nourriture. Vous participez à l'hébergement et la nourriture à hauteur de CHF 15 par nuit. Sont exemptés les mineurs et les personnes de moins de 25 ans en formation. Les tranches d'âge règlent ces exceptions en détail. Pour les prestations de maternité, la contribution hospitalière disparaît également.

3. À combien s'élève la participation aux coûts maximale dans l'assurance de base ?

Le plafond de votre participation aux coûts annuelle dépend de la franchise choisie. Ce tableau montre le maximum pour les adultes sans séjour hospitalier :

En cas de séjour stationnaire à l'hôpital, la contribution hospitalière s'y ajoute. Un séjour hospitalier de deux semaines signifie par exemple CHF 210 de coûts supplémentaires (14 × CHF 15).

Règlement spécial pour enfants et familles

Pour les enfants de moins de 18 ans, aucune franchise minimale n'est prescrite. La franchise peut être librement choisie entre CHF 0 et CHF 600. La quote-part maximale s'élève à CHF 350 par enfant. Si plusieurs enfants sont assurés auprès de la même caisse-maladie, la plupart des assureurs limitent la quote-part totale à CHF 1'000 par an.

4. Quelle participation aux coûts s'applique en cas d'accident et à l'étranger ?

Accident

Si vous êtes assuré contre les accidents via votre employeur (LAA), aucune participation aux coûts ne s'applique. Cela vaut pour tous les employés avec au moins huit heures par semaine. Si vous êtes assuré contre les accidents via la caisse-maladie, la franchise, la quote-part et la contribution hospitalière s'appliquent comme en cas de maladie. Quiconque est assuré comme employé via la LAA peut en outre suspendre la couverture accidents dans la caisse-maladie et ainsi réduire la prime.

Traitement à l'étranger

En cas d'urgences à l'étranger, l'assurance de base paie au maximum le double du tarif de référence suisse. Vous supportez la différence vous-même. Dans les pays à prix élevés comme les États-Unis, le Japon ou le Canada, une opération d'urgence peut rapidement coûter plus de CHF 100'000. Une assurance complémentaire pour les traitements à l'étranger comble la lacune. Notez : l'assurance de base et complémentaire sont soumises à des lois différentes (LAMal ou LCA).

En savoir plus sur le choix de la franchise

Choisir la franchise : CHF 300 ou CHF 2'500 ?

Compando montre avec un tableau de décision à partir de quels frais de traitement quel palier de franchise est moins cher.

5. Exemple de calcul de la participation aux coûts

Une personne assurée avec franchise CHF 300 a des frais de traitement de CHF 2'500 dans l'année civile. Voici comment le décompte se compose :

Frais de traitement :

Décompte caisse-maladie :

Votre participation aux coûts s'élève dans cet exemple à CHF 520. À cela s'ajoutent les primes annuelles pour l'assurance. Un changement de la franchise peut modifier la charge annuelle de plus de CHF 1'000.

Cet article a été publié pour la première fois le 11.02.2026