Traitement ambulatoire et caisse-maladie : qui prend en charge quoi ?
Pour les traitements médicaux, une distinction est faite entre prestations ambulatoires et stationnaires. Compando explique ce que coûte un traitement ambulatoire, ce que la caisse-maladie prend en charge et quand « ambulatoire avant stationnaire » s'applique.
1. Qu'est-ce qu'un traitement ambulatoire ?
Un traitement ambulatoire a lieu sans nuitée à l'hôpital ou dans une clinique. Vous venez pour un examen ou un traitement et rentrez chez vous le même jour. Lors d'un traitement stationnaire, vous restez en revanche au moins une nuit à l'hôpital.
Exemples de traitements ambulatoires
- Visites médicales
- Thérapies chez les physiothérapeutes et ergothérapeutes ou dans les cabinets de logopédie
- Petites interventions gynécologiques
- Conseil en nutrition et en diabète
- Traitements par des professionnels des soins
- Examens en laboratoires
- Examens radiographiques
Si un traitement a lieu en ambulatoire ou en stationnaire est décidé par le médecin traitant selon la nécessité médicale. La distinction détermine quelle assurance supporte quels coûts.
2. Traitement ambulatoire : quels coûts l'assurance de base prend-elle en charge ?
L'assurance de base obligatoire prend en charge un traitement ambulatoire selon la loi sur l'assurance-maladie (LAMal) si trois conditions sont remplies : le traitement est prescrit par un médecin, il figure dans le catalogue obligatoire LAMal et il remplit le critère EAE (médicalement efficace, approprié, économique). Si ces conditions sont remplies, l'assurance de base paie le traitement moins votre participation aux coûts de franchise et quote-part.
Ne sont pas couverts le bien-être, les contributions fitness ainsi que la médecine complémentaire par des thérapeutes non médicaux. La médecine complémentaire médicale (acupuncture, homéopathie, médecine anthroposophique, phytothérapie chinoise classique et MTC) est en revanche couverte dans l'assurance de base si le médecin dispose d'une formation continue complémentaire reconnue. Pour les prestations hors du catalogue LAMal, une complémentaire prend effet.
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3. Ambulatoire avant stationnaire : que signifie-t-il ?
« Ambulatoire avant stationnaire » est une réglementation de l'Office fédéral de la santé publique (OFSP) qui est en vigueur en Suisse depuis 2019. Elle stipule que certaines interventions ne sont remboursées par l'assurance de base qu'en cas d'exécution ambulatoire, pour autant qu'aucune raison médicale ne plaide pour un séjour à l'hôpital. La base juridique figure à l'annexe 1a de l'ordonnance sur les prestations de l'assurance des soins (OPAS).
Exemples d'interventions concernées :
- Stripping des varices (ablation chirurgicale des varices)
- Arthroscopie du genou (examen articulaire du genou)
- Tonsillectomie sans adénoïdectomie (ablation partielle des amygdales palatines)
- Opérations de hernies inguinales
- Interventions sur ménisque et ligaments croisés
- Certains examens du col de l'utérus
Contexte : en Suisse, de nombreuses interventions ont été plus fréquemment effectuées en stationnaire que dans les pays voisins, bien qu'un traitement ambulatoire ait été médicalement suffisant. La réglementation doit réduire les séjours hospitaliers inutiles et donc aussi les coûts.
Important : S'il existe des raisons médicales pour un séjour à l'hôpital, par exemple maladies concomitantes ou absence de prise en charge à domicile, une garantie de prise en charge de la caisse-maladie est nécessaire. Obtenez-la avant l'intervention. Sans garantie de prise en charge, vous supportez vous-même la différence entre remboursement ambulatoire et stationnaire.
4. Quand les interventions et traitements ambulatoires sont-ils adaptés ?
Les traitements ambulatoires conviennent pour les prestations qui ne nécessitent pas de suivi médical intensif. Y compris les petites plaintes de santé comme une grippe ou un refroidissement, le diagnostic de routine, les examens préventifs et les thérapies prescrites comme physiothérapie ou logopédie.
Aussi les opérations plus petites ou non compliquées sont de plus en plus effectuées en ambulatoire. La décision entre exécution ambulatoire et stationnaire est prise par le médecin traitant sur la base de la nécessité médicale et des directives de l'OFSP. Pour les interventions plus longues, anesthésies générales avec observation ou en cas de circonstances médicales concomitantes, un séjour à l'hôpital est judicieux.
Quiconque utilise régulièrement des prestations ambulatoires hors du catalogue LAMal, par exemple médecine complémentaire, thérapies étendues ou prévention, peut les couvrir via une complémentaire. Un aperçu des paquets utiles est offert par notre article sur quelles complémentaires sont judicieuses. Quelle police convient au final dépend de votre besoin et de votre situation de vie.
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