Ambulante Behandlung und Krankenkasse: Was übernimmt wer?
Bei medizinischen Behandlungen wird zwischen ambulanten und stationären Leistungen unterschieden. Compando erklärt, was eine ambulante Behandlung kostet, was die Krankenkasse übernimmt und wann «ambulant vor stationär» gilt.
1. Was ist eine ambulante Behandlung?
Eine ambulante Behandlung erfolgt ohne Übernachtung im Spital oder in einer Klinik. Sie kommen zur Untersuchung oder Behandlung und kehren am selben Tag nach Hause zurück. Bei einer stationären Behandlung bleiben Sie hingegen mindestens eine Nacht im Spital.
Beispiele für ambulante Behandlungen
- Arztbesuche
- Therapien bei Physio- und Ergotherapeuten oder in Logopädiepraxen
- Kleinere gynäkologische Eingriffe
- Ernährungs- und Diabetesberatungen
- Behandlungen durch Pflegefachpersonen
- Abklärungen in Laboratorien
- Röntgenuntersuchungen
Ob eine Behandlung ambulant oder stationär erfolgt, entscheidet die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt nach medizinischer Notwendigkeit. Die Unterscheidung bestimmt, welche Versicherung welche Kosten trägt.
2. Ambulante Behandlung: Welche Kosten übernimmt die Grundversicherung?
Die obligatorische Grundversicherung übernimmt eine ambulante Behandlung gemäss Krankenversicherungsgesetz (KVG), wenn drei Voraussetzungen erfüllt sind: Die Behandlung ist ärztlich verordnet, sie steht im KVG-Pflichtkatalog und sie erfüllt das WZW-Kriterium (medizinisch wirksam, zweckmässig, wirtschaftlich). Sind diese Bedingungen erfüllt, zahlt die Grundversicherung die Behandlung abzüglich Ihrer Kostenbeteiligung aus Franchise und Selbstbehalt.
Nicht gedeckt sind Wellness, Fitness-Beiträge sowie Komplementärmedizin durch nicht-ärztliche Therapeuten. Ärztliche Komplementärmedizin (Akupunktur, Homöopathie, anthroposophische Medizin, klassische chinesische Phytotherapie und TCM) ist hingegen in der Grundversicherung gedeckt, wenn die Ärztin oder der Arzt über eine anerkannte Zusatzweiterbildung verfügt. Für Leistungen ausserhalb des KVG-Katalogs greift eine Zusatzversicherung.
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3. Ambulant vor stationär: Was bedeutet das?
«Ambulant vor stationär» ist eine Regelung des Bundesamts für Gesundheit (BAG), die seit 2019 in der Schweiz gilt. Sie hält fest, dass bestimmte Eingriffe von der Grundversicherung nur noch bei ambulanter Durchführung vergütet werden, sofern keine medizinischen Gründe für einen Spitalaufenthalt sprechen. Die rechtliche Grundlage steht in Anhang 1a der Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV).
Beispiele für betroffene Eingriffe:
- Varizen-Stripping (operative Entfernung von Krampfadern)
- Arthroskopie des Knies (Kniegelenksspiegelung)
- Tonsillotomie ohne Adenoidektomie (teilweise Entfernung der Gaumenmandeln)
- Leistenhernien-Operationen
- Eingriffe an Meniskus und Kreuzbändern
- Bestimmte Untersuchungen am Gebärmutterhals
Hintergrund: In der Schweiz wurden viele Eingriffe häufiger stationär durchgeführt als in Nachbarländern, obwohl eine ambulante Behandlung medizinisch genügt hätte. Die Regelung soll unnötige Spitalaufenthalte und damit auch Kosten reduzieren.
Wichtig: Gibt es medizinische Gründe für einen Spitalaufenthalt, etwa Begleiterkrankungen oder fehlende häusliche Betreuung, ist eine Kostengutsprache der Krankenkasse erforderlich. Holen Sie diese vor dem Eingriff ein. Ohne Kostengutsprache tragen Sie die Differenz zwischen ambulanter und stationärer Vergütung selbst.
4. Wann eignen sich ambulante Eingriffe und Behandlungen?
Ambulante Behandlungen eignen sich für Leistungen, die keine intensive medizinische Nachbetreuung erfordern. Dazu zählen kleinere gesundheitliche Beschwerden wie eine Grippe oder Erkältung, Routine-Diagnostik, Vorsorgeuntersuchungen und ärztlich verordnete Therapien wie Physiotherapie oder Logopädie.
Auch kleinere oder unkomplizierte Operationen werden zunehmend ambulant durchgeführt. Den Entscheid zwischen ambulanter und stationärer Durchführung trifft die behandelnde Ärztin oder der behandelnde Arzt auf Basis der medizinischen Notwendigkeit und der Vorgaben des BAG. Bei längeren Eingriffen, Vollnarkosen mit Nachbeobachtung oder bei medizinischen Begleitumständen ist ein Spitalaufenthalt sinnvoll.
Wer regelmässig ambulante Leistungen ausserhalb des KVG-Katalogs nutzt, etwa Komplementärmedizin, erweiterte Therapien oder Prävention, kann diese über eine Zusatzversicherung absichern. Eine Übersicht hilfreicher Pakete bietet unser Beitrag, welche Zusatzversicherungen sinnvoll sind. Welche Police am Ende passt, hängt von Ihrem Bedarf und Ihrer Lebenssituation ab.
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