Maladie ou accident à l'étranger : que paie la caisse-maladie ?
Une maladie ou un accident à l'étranger peut rapidement devenir cher. Compando explique ce que l'assurance de base, l'assurance accidents et la complémentaire prestent à l'étranger et où se trouvent les lacunes typiques.
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1. Malade à l'étranger : que paie la caisse-maladie ?
L'assurance de base prend effet à l'étranger seulement en cas d'urgence médicale. Une urgence existe lorsqu'un traitement immédiat est nécessaire et qu'un retour en Suisse n'est pas médicalement raisonnable.
À combien la caisse-maladie rembourse dépend surtout du pays de voyage. Simplifié, ce qui suit s'applique : dans les États UE/AELE et au Royaume-Uni, l'assurance de base facture selon la pratique locale. Dans les pays tiers, elle paie au maximum le double du tarif suisse.
États UE/AELE et Royaume-Uni
Les assurés reçoivent les mêmes prestations que les locaux. La participation locale aux coûts survient sur place et n'est pas imputée à la franchise et quote-part suisses. Pour les séjours stationnaires, la fondation Institution commune LAMal gère la facturation entre l'hôpital étranger et la caisse-maladie suisse.
Exemple Autriche : Un traitement d'urgence à l'hôpital de CHF 8'500 est facturé selon la pratique autrichienne. La quote-part locale d'environ CHF 1'200 survient sur place, l'assurance de base prend en charge les CHF 7'300 restants.
Pays tiers (États-Unis, Thaïlande, Australie, Canada, autres)
Hors de la zone UE/AELE, l'assurance de base ne rembourse les traitements d'urgence que jusqu'au double du tarif suisse. Pour les séjours hospitaliers en outre au maximum 90 pour cent des coûts suisses, car les cantons ne prennent pas en charge la part hospitalière manquante.
Exemple USA New York : Un traitement d'urgence coûte CHF 45'000. Le traitement comparable en Suisse coûterait CHF 8'000, le double du tarif suisse se situe à CHF 16'000. L'assurance de base prend en charge au maximum ces CHF 16'000, la différence de CHF 29'000 est supportée par la personne assurée elle-même.
En cas de retour raisonnable en Suisse, l'assurance de base ne prend en charge aucun frais de traitement.
Opposer caisse-maladie et complémentaire
L'assurance de base ne couvre à l'étranger que l'urgence. Transport de retour, clinique privée et frais supplémentaires dans les pays tiers restent ouverts. Dans le comparatif, vous reconnaissez les lacunes et le complément adapté plus rapidement.
2. Où existe-t-il des restrictions chez le médecin et l'hôpital ?
Dans les États UE/AELE, des restrictions claires s'appliquent : l'assurance-maladie obligatoire LAMal et l'assurance accidents LAA ne remboursent aucun traitement dans des cliniques privées ou chez des médecins privés sans tarif contractuel.
Couverts :
- Hôpitaux publics
- Médecins avec tarif assurance sociale
- Urgences dans le système de santé public
Souvent non ou seulement partiellement couverts :
- Hôpitaux privés et cliniques privées
- Médecins privés sans tarif contractuel
- Traitements hors du système de l'assurance sociale
Vérifier la carte européenne d'assurance maladie avant chaque voyage
La carte européenne d'assurance maladie (CEAM) se trouve au dos de votre carte de caisse-maladie suisse. Elle ouvre dans les États UE/AELE et au Royaume-Uni l'accès aux hôpitaux publics et médecins contractuels. Vérifiez avant chaque voyage la date d'expiration. Sans CEAM valide, le traitement doit être préfinancé sur place.
Exemple France : Un traitement dans une clinique privée parisienne n'est généralement pas ou seulement partiellement couvert, car la facturation ne passe pas par le système local d'assurance sociale. Dans un hôpital public, le traitement est pris en charge selon la pratique française.
Le modèle de caisse-maladie joue-t-il un rôle ?
L'assurance de base participe aux traitements d'urgence hors de Suisse indépendamment du modèle choisi. Aussi pour le modèle médecin de famille ou HMO, en cas d'urgence à l'étranger, aucune obligation de contacter le premier point de contact à l'avance n'existe. Après l'urgence, les assurés informent leur caisse-maladie.
3. Qui paie sauvetage et rapatriement en cas d'urgence ?
Pour le sauvetage, la récupération et le transport de retour, le déclencheur décide de la couverture : l'accident va à la LAA, la maladie à l'assurance de base. Le montant du remboursement diffère dramatiquement.
En cas d'accident : assurance accidents LAA
L'assurance accidents LAA rembourse les frais médicalement nécessaires pour le sauvetage sur le lieu de l'accident, le transport médical vers l'hôpital adapté le plus proche et le transport de retour en Suisse. Selon l'art. 20 OLAA, le maximum se situe à CHF 29'640 (un cinquième du montant maximal assurable).
En cas de maladie : assurance de base
L'assurance de base ne participe en principe pas aux opérations de sauvetage hors de Suisse ou aux transports de retour. Pour les transports médicalement nécessaires vers l'hôpital adapté le plus proche, l'assurance de base prend en charge seulement 50 pour cent des coûts, au maximum CHF 500 par an. Ces règles s'appliquent aussi aux accidents si la couverture accidents a été conclue via l'assurance de base au lieu de la LAA.
À titre de comparaison : un transport médical en Suisse coûte selon le canton entre CHF 900 et CHF 2'100. Pour un transport de retour d'outre-mer par vol d'ambulance, plusieurs dizaines de milliers de francs de frais propres surviennent rapidement, qui sans couverture supplémentaire sont à supporter en montant intégral par la personne assurée.
4. Que coûtent médicaments et traitements planifiés à l'étranger ?
Pour les médicaments et traitements planifiés à l'étranger, des règles strictes s'appliquent. L'assurance de base suit le principe de territorialité et ne rembourse que dans des cas exceptionnels strictement définis.
Médicaments
Les médicaments obtenus à l'étranger ne sont remboursés que s'ils sont nécessaires pendant un séjour temporaire en cas de maladie aiguë ou d'accident. Les achats de stock ou les médicaments chroniques pour plus longtemps ne sont pas couverts.
Une personne privée ne peut importer des médicaments qu'en petite quantité (environ un besoin mensuel) en Suisse. Quiconque importe de plus grandes quantités risque des problèmes douaniers et supporte les coûts lui-même. Pour les médicaments chroniques, une attestation du médecin de famille suisse est recommandée avant le voyage pour éviter les retards à la frontière.
Traitements planifiés
Les traitements planifiés et de convenance à l'étranger ne sont pas pris en charge par l'assurance de base. Est déterminant le principe de territorialité : est assuré seulement ce qui est traité en Suisse.
Des exceptions n'existent que si :
- la maladie est mortelle,
- le traitement n'est pas disponible en Suisse, ou
- le temps d'attente en Suisse est trop long.
Le médecin traitant doit dans de tels cas déposer une demande auprès du médecin-conseil de la caisse-maladie. La caisse-maladie décide ensuite de la garantie de prise en charge.
Les traitements suivants ne sont pas couverts par l'assurance de base à l'étranger :
- Traitements dentaires et implants
- Traitements oculaires et opérations laser
- Lunettes et lentilles de contact
Diverses complémentaires fournissent une participation aux coûts pour les aides visuelles ou d'autres traitements planifiés à l'étranger.
5. Qui paie en cas d'accident à l'étranger ?
En cas d'accident à l'étranger, l'assurance accidents est en tête. La couverture accidents elle-même est obligatoire en Suisse, mais selon le statut d'activité passe par différents assureurs :
- Personnes actives dès huit heures hebdomadaires chez un employeur : assurance accidents LAA via l'employeur.
- Personnes non actives et indépendants sans LAA : couverture accidents dans l'assurance de base LAMal.
- Enfants, étudiants et autres non-actifs : assurance de base LAMal avec prestations restreintes.
À l'étranger, les mêmes règles par pays s'appliquent qu'en cas de maladie : dans les États UE/AELE et au Royaume-Uni, l'assurance accidents paie selon la pratique de facturation locale et uniquement dans les hôpitaux publics ou cabinets médicaux avec tarif de base. Dans les pays tiers, les frais de traitement sont limités à au maximum le double du tarif suisse.
Les personnes assurées via l'employeur par la LAA ne paient, contrairement à la couverture accidents de l'assurance de base, aucune participation aux coûts pour le traitement à l'étranger.
6. Quand une complémentaire pour la couverture à l'étranger est-elle judicieuse ?
Une complémentaire avec couverture à l'étranger est judicieuse dès lors que le risque de frais résiduels en cas d'urgence à l'étranger reste incalculable sans couverture supplémentaire. Quelles complémentaires sont judicieuses dépend aussi de votre profil de voyage. Trois profils en profitent particulièrement :
- Voyages dans des pays avec des coûts de santé élevés : États-Unis, Canada, Émirats arabes unis, Australie, Japon et autres pays tiers avec des tarifs bien au-dessus du niveau suisse.
- Sabbatiques, tours du monde et séjours à l'étranger plus longs : Ici, l'assurance accidents LAA de l'employeur peut se reposer pendant un congé non payé ou expirer complètement. Pour les séjours à l'étranger plus longs, l'assurance de base peut en outre être suspendue.
- Vacances de ski et activités outdoor dans les régions montagneuses : Les sauvetages en hélicoptère depuis le terrain alpin coûtent rapidement plusieurs dizaines de milliers de francs, l'assurance de base ne supporte rien de cela.
Une complémentaire comble typiquement la lacune de rapatriement et prend en charge les traitements dans les cliniques privées ainsi que les coûts supplémentaires dans les pays de voyage chers. Notez lors de la conclusion les délais d'attente possibles jusqu'à ce que la couverture voyage prenne effet.
Choisir la couverture voyage adaptée au profil de voyage
Que ce soit week-end à Milan, tour des USA ou sabbatique à Bali : choisissez une complémentaire adaptée à votre profil de voyage. Vérifiez les délais d'attente, plafonds et prestations de rapatriement avant le premier voyage.
