Questionnaire de santé pour les complémentaires : ce que vous devez déclarer
Lors de la conclusion d'une complémentaire, les caisses-maladies exigent un questionnaire de santé. Compando explique les indications obligatoires et les conséquences de réponses fausses.
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1. Pourquoi dois-je répondre aux questions de santé pour la complémentaire ?
Contrairement à l'assurance de base obligatoire, les complémentaires sont facultatives et relèvent de la loi sur le contrat d'assurance (LCA). Celle-ci permet à la caisse-maladie un questionnaire de santé ainsi que le rejet ou l'admission avec clause de réserve. Lors de la demande, vous remplissez donc un questionnaire de santé (déclaration de santé) dont les réponses sont centrales pour l'examen de la demande. Chaque cas est jugé individuellement ; un rejet sans motivation est possible.
Bon à savoir : Vous recevez le questionnaire de santé par trois voies : à télécharger ou remplir en ligne sur le site web de la caisse-maladie, par téléphone ou personnellement dans une agence. Les conditions d'admission diffèrent entre les assureurs.
2. Quelles indications dois-je fournir dans le questionnaire de santé ?
Pour le questionnaire de santé, vous devez fournir les indications suivantes :
- Âge et adresse
- Sexe, taille, poids
- Consommation de cigarettes, alcool ou drogues (aussi dans le passé)
- Traitements médicaux et diagnostics avec période et personne traitante
- Conditions préexistantes
- Plaintes actuelles avec thérapie et déroulement du traitement
- Traitements planifiés comme opérations ou thérapies
- Assurances précédentes auprès d'autres caisses et si une demande a été rejetée
Important : Remplissez le questionnaire personnellement. Faites confirmer par écrit les diagnostics peu clairs par votre médecin avant l'envoi. Un diagnostic précis avec date de fin de traitement est souvent évalué différemment qu'une description vague (« plaintes dans le passé »).
3. Que se passe-t-il en cas d'indications fausses dans la demande ?
Pour les complémentaires, une obligation de déclaration s'applique (art. 6 LCA). Vous devez répondre à toutes les questions de santé de manière complète et véridique.
Si la caisse-maladie constate plus tard que des indications pertinentes ont été dissimulées ou répondues faussement, elle peut adapter le contrat ou le dissoudre rétroactivement. Les prestations sont refusées dans ce cas, même si le traitement a déjà eu lieu. Contrairement à une résiliation régulière de la complémentaire, cette dissolution de contrat a lieu immédiatement et sans respect des délais contractuels.
Conseil Compando : Notez avant de remplir toutes les visites médicales, diagnostics et médicaments des cinq dernières années. Obtenez en cas de traitements peu clairs le dossier patient. Lors d'un examen ultérieur par l'assurance, vous avez ainsi la preuve d'avoir fourni toutes les informations pertinentes.
4. Comment une condition préexistante affecte-t-elle la complémentaire ?
Les plaintes existantes ne sont généralement pas assurables dans la complémentaire. La caisse-maladie peut apposer une clause de réserve ou n'accorder l'assurance que partiellement. La conséquence : vous payez les traitements pour les plaintes existantes vous-même malgré la complémentaire. Même sans clause de réserve explicite dans le contrat, l'assurance refuse la prise en charge en cas de conditions préexistantes.
Lors de l'évaluation du risque, les caisses-maladies prennent en compte les maladies antérieures, les traitements terminés et en cours. Avec l'âge croissant, le risque d'une clause de réserve ou d'un rejet augmente. Avec une santé stable, les chances d'admission augmentent en conséquence.
Important : La caisse-maladie ne peut pas exiger un test génétique. Vous devez toutefois indiquer les risques de maladie déjà connus. L'évaluation a lieu selon des critères internes et partiellement avec une évaluation supplémentaire par un médecin-conseil. L'âge et le sexe entrent dans le calcul.
5. Quand puis-je souscrire une complémentaire sans questionnaire de santé ?
Sous certaines conditions, les caisses-maladies renoncent au questionnaire de santé :
- Assurance collective : Les membres d'une association ou d'une entreprise sont assurés conjointement. L'ensemble du collectif reçoit une évaluation positive du risque sur l'âge, le sexe et d'autres facteurs.
- Inscription prénatale : Pour les enfants, la conclusion d'une complémentaire avec l'inscription prénatale a lieu sans questionnaire de santé. La condition est l'inscription peu avant ou directement après la naissance.
- Clientèle existante : En cas d'ajustements mineurs du paquet d'assurance, la caisse-maladie renonce parfois au questionnaire de santé. Les conditions diffèrent entre les assureurs.
Toutes ces options ne sont pas disponibles chez chaque caisse-maladie. Une question à l'assureur avant la demande apporte de la clarté. Lors du changement entre assureurs avec couverture identique, certaines caisses-maladies renoncent également à un nouveau questionnaire de santé.
Choisir la complémentaire de manière ciblée selon le besoin
Les conditions d'admission et prestations diffèrent entre les assureurs. Comparez les complémentaires selon vos exigences personnelles. Ainsi vous trouvez le produit adapté.
