Vorbehalt bei der Krankenkasse: Definition, Beispiele und Dauer
Ihre Zusatzversicherung hat einen Vorbehalt erhalten? Compando erklärt Definition, Unterschied zur Ablehnung und Dauer mit konkreten Beispielen.
1. Was ist ein Vorbehalt bei der Krankenkasse?
Die Krankenkassen sind nicht verpflichtet, Ihren Antrag auf eine Zusatzversicherung anzunehmen. Sie haben drei Optionen: Aufnahme ohne Einschränkung, Aufnahme unter Vorbehalt oder vollständige Ablehnung. Ein Vorbehalt entsteht, wenn die Krankenkasse wegen Ihrer Gesundheitsangaben ein erhöhtes Risiko sieht und bestimmte Leistungen vom Schutz ausschliesst.
Vorbehalte gibt es nur bei Zusatzversicherungen nach dem Versicherungsvertragsgesetz (VVG). In der obligatorischen Grundversicherung (KVG) sind Vorbehalte nicht erlaubt. Bei der Gesundheitsprüfung beim Abschluss einer Zusatzversicherung legt die Krankenkasse fest, welche Leistungen ausgeschlossen werden.
2. Vorbehalt vs. Ablehnung: Wo liegt der Unterschied?
Vorbehalt und Ablehnung werden oft verwechselt. Beide Entscheidungen gelten nur für diese eine Krankenkasse. Die Folgen für Sie sind aber sehr unterschiedlich.
Ein Vorbehalt ist eine Teilannahme. Sie erhalten einen Vertrag, die Krankenkasse schliesst aber bestimmte Krankheiten vom Schutz aus. Für alle übrigen Bereiche bleiben Sie voll versichert.
Eine Ablehnung ist eine vollständige Verweigerung: Die Krankenkasse lehnt Ihren Antrag komplett ab. Andere Krankenkassen schätzen das Risiko aber anders ein. Wenn Sie bei mehreren gleichzeitig anfragen, erhöhen Sie Ihre Chance auf eine Aufnahme.
3. Beispiele: Wann bringt die Krankenkasse einen Vorbehalt an?
Vorbehalte hängen direkt mit den Angaben im Gesundheitsfragebogen zusammen. Zwei Beispiele zeigen, wie das funktioniert.
Fallbeispiel 1: Heuschnupfen mit Alternativmedizin-Wunsch. Eine 32-jährige Versicherte aus dem Kanton Bern leidet unter Pollenallergie und schliesst eine Zusatzversicherung für Alternativmedizin ab. Die Krankenkasse nimmt sie auf, schliesst aber Behandlungen des Heuschnupfens vom Schutz aus.
Fallbeispiel 2: Frühere Knieoperation und Spitalwunsch. Ein 41-jähriger Versicherter aus dem Kanton Luzern beantragt eine Spitalzusatzversicherung. Wegen einer früheren Knieoperation bringt die Krankenkasse einen Vorbehalt für weitere Kniebehandlungen an. Spitalaufenthalte aus anderen Gründen bleiben versichert.
Ein Teil der Behandlungen bleibt für Sie weiterhin über die Grundversicherung gedeckt, wenn sie zur Grundversicherung gehören. Dazu zählen auch einzelne Methoden der Alternativmedizin, wenn ein Arzt sie anwendet, der dafür ausgebildet ist.
Zusatzversicherungen mit Aufnahmechancen vergleichen
Die Bedingungen für die Aufnahme unterscheiden sich zwischen den Anbietern stark. Vergleichen Sie die Zusatzversicherungen vor dem Antrag. So finden Sie den passenden Anbieter für Ihre Bedürfnisse.
4. Was passiert bei nachträglichen Vorbehalten?
Krankenkassen können auch nachträglich Vorbehalte anbringen oder den Vertrag anpassen, wenn Sie im Antrag unwahre oder unvollständige Angaben gemacht haben. Diese Anzeigepflichtverletzung kann auch Jahre nach Vertragsabschluss noch Folgen haben.
Wichtig: Anzeigepflicht gemäss Art. 6 VVG
Die rechtliche Basis für die nachträgliche Anpassung ist die Anzeigepflicht nach Art. 6 VVG. Wer im Gesundheitsfragebogen wesentliche Fakten verschweigt oder falsch angibt, riskiert auch Jahre später noch eine Vertragsanpassung.
Drei mögliche Folgen einer Anzeigepflichtverletzung:
- Rückwirkende Leistungsverweigerung: Die Krankenkasse übernimmt bereits eingereichte Rechnungen nicht, wenn sie mit der verschwiegenen Krankheit zusammenhängen.
- Vertragsanpassung: Die Krankenkasse darf erweiterte Vorbehalte anbringen.
- Vertragsauflösung: In schweren Fällen kann die Krankenkasse den Vertrag rückwirkend kündigen.
Ändert sich Ihre Lebenssituation, können Sie die Zusatzversicherung nur innerhalb der Kündigungsfristen ändern oder kündigen. Wegen eines nachträglichen Vorbehalts können Sie nicht sofort aussteigen.
5. Wie lange gilt ein Vorbehalt bei der Krankenkasse?
Gut zu wissen: Dauer meist fünf Jahre
Vorbehalte sind oft auf fünf Jahre befristet. Nach diesen fünf Jahren gilt der Vorbehalt meist nicht mehr, wenn im Vertrag nichts anderes steht.
Es gibt auch unbefristete Vorbehalte, vor allem bei chronischen oder dauerhaft bestehenden Krankheiten. Wie der Leistungsausschluss formuliert ist, entscheidet, ob nur eine einzelne Diagnose oder auch alle Folgebehandlungen betroffen sind.
Vier Schritte bei einem Vorbehalt:
- Vorbehalt prüfen: Welche Diagnose oder Behandlung ist für Sie konkret ausgeschlossen?
- Police und AVB lesen: Dort steht der genaue Umfang des Leistungsausschlusses.
- Alternativen vergleichen: Prüfen Sie die Bedingungen anderer Anbieter über die sinnvollen Zusatzversicherungen.
- Timing der Kündigung beachten: Kündigen Sie die bestehende Zusatzversicherung erst, wenn die neue Krankenkasse Ihren Antrag schriftlich bestätigt hat.
Wenn Sie zwischen mehreren Anbietern wählen können, prüfen Sie die Bedingungen frühzeitig. So berücksichtigen Sie auch die Vorbehaltsfristen bei Ihrer Entscheidung.
Zusatzversicherung nach Bedürfnis vergleichen
Familien, Erwachsene und Senioren haben unterschiedliche Bedürfnisse bei den Zusatzversicherungen. Prämien und Bedingungen unterscheiden sich zwischen den Anbietern stark. Darum lohnt sich ein Vergleich nach Leistungspaket und Alter.
